Документы для пациентов


1. Протокол для исследования обструктивного ночного апноэ

    Женский    Мужской




2. Шкала сонливости по EPWORTH

Как часто Вас начинает клонить ко сну или Вы засыпаете в следующих ситуациях? Постарайтесь не путать желание спать с ощущением усталости. Отразите худшую степень сонливости в Вашем обычном стиле жизни за последнее время и наиболее типичное для Вас поведение в тяжелые периоды (когда есть метеочувствительность, хронический стресс).

Для оценки используйте шкалу:
0 баллов – никогда бы не заснул/не задремал
1 балл – очень низкая вероятность заснуть/задремать
2 балла – вероятно засну/задремлю
3 балла – большая вероятность заснуть/задремать

0     1     2     3
0     1     2     3
0     1     2     3
0     1     2     3
0     1     2     3
0     1     2     3
0     1     2     3
0     1     2     3
0     1     2     3

3. Скелетно-мышечные и окклюзионные симптомы и признаки

    Женский    Мужской




Отметьте пункты, которые Вы замечаете у себя (или у Вашего ребенка):
Головные боли
Боли в височно-нижнечелюстных суставах (ВНЧС)
Шумы в области ВНЧС
Ограниченное открывание рта
Частые отиты (воспаление уха/ушей)
Головокружение
Звон/шум в ушах
Затруднения при глотании
Затруднения при жевании
Подвижность зубов
Бруксизм(скрежетание зубами)
Привычка сжимать зубы
Чувствительность зубов к холодному/горячему
Боли в лицевой области
Боли в шейном отделе позвоночника
Бывает онемение кончиков пальцев рук
Невралгия тройничного нерва
Парез
паралич лицевого нерва
Вспыльчивость/раздражительность
Бессонница
Сонливость днем
Храп во время сна
Вспыльчивость/раздражительность
Сон с открытым ртом
Энурез
Гиперактивность и неусидчивость

Уважаемые пациенты, вы можете скачать документы в формате PDF и внести необходимую информацию в выделенные поля, после чего отправить нам форму на адрес info@bostoninst.ru. PDF-формы можно заполнять как в электронном виде (выделенные поля интерактивны), так и распечатав документ.

Скачать протокол для исследования ночного апноэ
Скачать протокол скелетно-мышечные и окклюзионные симптомы и признаки

Только для пациентов БИЭМ Москва

Скачать анкету для пациентов БИЭМ Москва
Запишитесь на консультацию
© Бостонский Институт Эстетической Медицины (неофициальный сайт)